Et halvt dusin kreftpasienter i New York utviklet en sjelden infeksjon etter at de fikk injiserbare opioider som en sykepleier hadde fortynnet med vann fra springen, ifølge en ny rapport.
Det ser ut til at sykepleieren tuklet med sprøytene for å fjerne noen av narkotika til eget bruk, og erstattet medisinene med vann, heter det i rapporten.
Pasientene ble smittet med en bakterie som ble kalt Sphingomonas paucimobilis og ble behandlet med antibiotika. Ingen dødsfall skyldes infeksjonene, men noen pasienter døde senere av ikke-relaterte årsaker, inkludert komplikasjoner av kreft, ifølge rapporten, publisert i dag (7. august) i The New England Journal of Medicine.
Problemstillingen kom på lyset sommeren 2018, da seks pasienter ved Roswell Park Comprehensive Cancer Center i Buffalo, New York, utviklet blodomløpsmitte med S. paucimobilis. Denne bakterien lever naturlig i jord og vann, men den forårsaker sjelden blodstrøminfeksjoner, selv blant personer med svekket immunforsvar, heter det i rapporten.
Fordi disse infeksjonene er så sjeldne, mistenkte legene at en forurenset medisinering sto bak utbruddet. En undersøkelse avslørte faktisk at sprøyter med hydromorfon, et opioidmedisin, testet positivt for S. paucimobilis.
Hva mer er, hydromorfon-sprøyter som var lagret i en låst skuff som var en del av sykehusets automatiserte medisiner-dispenseringssystem testet også positivt for S. paucimobilis og andre vannbårne bakterier.
Oppføringer viste at en sykepleier hadde "repetitivt og upassende" tilgang til denne lagringsskuffen, heter det i rapporten.
Selv om sprøytene ikke viste åpenbare tegn på manipulering, avslørte tester at medisinene i sprøytene hadde blitt fortynnet med vann.
"Vi konkluderte med at en del av narkotika var fjernet og erstattet med et like stort volum tappevann, som forurenset den med vannbårne bakterier," heter det i rapporten.
Utbruddet var med andre ord knyttet til "medikamentavledning", noe som skjer når en person ulovlig bruker medisiner ment for noen andre - i dette tilfellet medisiner ment for kreftpasienter.
"Vi deler vår erfaring for å varsle helsepersonell om at i denne alderen med dyp forekomst av opioidavhengighet, er avledning av medikamenter en viktig faktor når en klynge med vannbåren bakteremi identifiseres," konkluderte rapporten.
Sykehuset varslet ansatte om utbruddet og kontaktet pasienter som var utsatt for risiko. Roswell Park varslet også N.Y. State Department of Health samt rettshåndhevelse, slik at det kunne foreta en etterforskning.
Den nye rapporten identifiserte ikke sykepleieren. Men i juni i år kunngjorde James P. Kennedy Jr., den amerikanske advokaten i Western District of New York, at en tidligere sykepleier på Roswell Park var siktet for å ha stjålet smertestillende medisiner og så står overfor 10 års fengsel og en bot på 250 000 dollar.
I følge den straffbare klagen er den sykepleieren, Kelsey Mulvey, anklaget for å ha brukt sin stilling til å tukle med og stjele hetteglass med medisiner, inkludert hydromorfon. Mulvey hadde angivelig tilgang til sykehusets automatiserte medisiner-dispenseringssystem selv på hennes fridager og på sykehusfløyene der hun ikke ble tildelt pasienter. Mulvey er tiltalt for å ha unnlatt å gi medisiner til 81 pasienter mellom februar og juni 2018. Hun sa opp sin stilling i juli 2018.
Påtalemyndigheter hevder at sykepleieren hadde en avhengighet og tok narkotika til personlig bruk, ifølge en lokalavis The Buffalo News.
"Nok en gang illustrerer denne saken den destruktive kraften til opioidavhengighet," sa Kennedy i en uttalelse. "I dette tilfellet resulterte imidlertid skaden forårsaket av handlinger ikke bare i skade på seg selv, men i skade på noen av de mest kompromitterte og sårbare personene i samfunnet vårt - de medlemmene i samfunnet vårt som fikk kreftbehandling."
Roswell Park røpet hendelsen for første gang i september 2018, rapporterte The Buffalo News.
Siden den tid har sykehuset tatt flere skritt for å forhindre avledning av medikamenter, inkludert forbedring av sikkerhetsovervåking med videoovervåking, gjennomgang av gjeldende sykehuspolitikk og økt personalets opplæring og utdanning om avledelse av medikamenter, ifølge The Buffalo News.
I april i år rapporterte Centers for Disease Control and Prevention at en sykepleier i staten Washington sannsynligvis smittet minst et dusin pasienter med hepatitt C etter at hun brukte injiserbare medisiner som var ment for pasienter.
